Giovanna Barbera
MsC, Outcome Research Unit, Statinfo, Renate, MB, Italy. giovanna.barbera@statinfo.it
Manuela Casula
PhD, Epidemiology and Preventive Pharmacology Centre (SEFAP), Department of Pharmacological and Biomolecular Sciences (DiSFeB), Università degli Studi di Milano. manuela.casula@unimi.it
Carlotta Galeone
PhD ScD , Department of Clinical Sciences and Community Health, Università degli Studi di Milano, Milano, Italy. carlotta.galeone@unimi.it
- Il difficile governo della spesa farmaceutica
Il governo della spesa farmaceutica in Italia è stato oggetto negli anni di numerosi interventi legislativi finalizzati al contenimento della spesa sanitaria a fronte di una continua crescita dell’utilizzo dei servizi sanitari. Tale aumento dei costi della sanità è in gran parte riconducibile alla popolazione italiana sempre più anziana con patologie croniche. Il tasso degli over 80 anni è aumentato del 150% negli ultimi 20 anni e si stima che entro il 2030 gli anziani saranno oltre il 26% della popolazione italiana totale. Oltre a questa evoluzione del quadro demografico, Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) deve tener conto della disponibilità di nuove terapie innovative ed efficaci, con costi molto elevati ma che portano a una migliore qualità della vita. Ad esempio, il melanoma (tumore maligno della pelle) se diagnosticato in fase avanzata, fino qualche anno fa non aveva scelte terapeutiche e una prognosi decisamente infausta. Oggi con l’avvento dei nuovi farmaci immunoterapici (definite come breakthrough therapy) la situazione è radicalmente cambiata e la sopravvivenza è arrivata al 20% a 5 anni dalla diagnosi.
Il controllo della spesa sanitaria prevede l’imposizione di un tetto massimo di spesa (sia per la farmaceutica territoriale sia per quella ospedaliera), che non può essere superato. In un sistema di risorse limitate, è quanto mai fondamentale ottimizzare le scelte. Alcune linee di intervento per il contenimento della spesa erano state individuate nel 2014, nell’ambito dei lavori sulla spending review, come, fra le altre, la previsione di una maggiore concorrenza tra farmaci con brevetti scaduti e la disponibilità sempre maggiore di farmaci equivalenti a costi più contenuti. Tuttavia si segnala che ancora ad oggi il nostro paese si caratterizza per una più bassa penetrazione dei farmaci equivalenti rispetto ad altre nazioni.
- Possibili strategie di contenimento dei costi della spesa farmaceutica
L’ottimizzazione dell’uso dei farmaci mira a garantire che i pazienti traggano il massimo beneficio dalle terapie farmacologiche. Dal punto di vista economico, questo è ottenibile da un lato evitando la prescrizione di farmaci inutili, dall’altro erogando le terapie necessarie, e in ogni caso massimizzando l’effetto del farmaco in ogni paziente.
E’ di immediata comprensione come sarebbe possibile ottenere un risparmio economico evitando di prescrivere terapie inutili o evitabili, o di prolungare trattamenti oltre il necessario. Classico è l’esempio degli antibiotici: numerosi studi in letteratura e indagini sul territorio mostrano la generale tendenza a prescrivere questi farmaci anche per patologie virali in cui non sono espressamente indicati. Questo non comporta solo una spesa evitabile, ma ha gravi conseguenze in termini di aumento della antibiotico-resistenza, cioè dello sviluppo di ceppi di microrganismi resistenti in seguito all’abuso di questi farmaci. Un altro esempio è l’over-use dei farmaci inibitori della pompa protonica: il profilo di tollerabilità favorevole ne ha fatto una classe ad elevato utilizzo, non sempre giustificato da una reale necessità clinica e a volte protratto oltre la giusta durata, con una conseguente sovra-esposizione della popolazione a farmaci comunque associati a possibili reazioni avverse, sia a breve che a lungo termine.
D’altra parte, anche l’under-use di terapie efficaci, in grado di ridurre morbilità e mortalità nella popolazione, può comportare un aumento della spesa sanitaria. Il ricorso a questi trattamenti, a fronte della spesa iniziale per l’acquisto del farmaco, può infatti comportare sul lungo termine risparmi derivanti dall’aver evitato complicazioni costose. Basti pensare all’impiego dei vaccini: l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato che nel 2015 1,5 milioni di bambini sono morti di malattie prevenibili con le vaccinazioni; altri esempi sono il ricorso insufficiente alla terapia anticoagulante in soggetti ad alto rischio di ictus o al trattamento con beta-bloccanti nei pazienti post-infartuati. A fronte di solide evidenze circa la costo-efficacia di questi interventi, è chiaro come l’under-use possa provocare notevoli danni sia ai singoli pazienti che ai sistemi sanitari, in termini clinici, sociali ed economici.
L’ottimizzazione della terapia passa necessariamente per la promozione di approcci individualizzati: l’ottenimento del massimo beneficio, evitando lo spreco di risorse, è perseguibile attraverso una scelta razionale del trattamento, che bilanci il rapporto rischio-beneficio nel singolo paziente. Un’altra rilevante voce di spesa riguarda infatti le reazioni avverse a farmaci (ADR). Negli Stati Uniti, i costi relativi agli eventi avversi farmaco-correlati sono stati stimati a oltre 75 miliardi di dollari l’anno. In alcuni paesi, il 15-20% del budget ospedaliero viene speso per gestire le ospedalizzazioni derivanti dalle ADR. La morbilità e la mortalità associate a questi eventi e la considerazione che una quota sostanziale di tali reazioni può essere considerata evitabile (si pensi, come esempio, agli eventi avversi derivanti da interazioni farmaco-farmaco note), sottolineano la necessità di interventi che mirino all’appropriatezza prescrittiva.
Infine, la massimizzazione dell’effetto terapeutico dipende necessariamente dalla compliance del paziente. E’ noto come la mancata aderenza alla terapia sia una problematica rilevante nella maggior parte delle terapie croniche e come costituisca la principale motivazione di fallimento terapeutico. Il danno economico è ingente, se si pensa che si sta spendendo denaro per farmaci che non potranno esplicare la loro efficacia, avendo, d’altra parte, un paziente non controllato ma comunque esposto al rischio di reazioni avverse. In Europa, sono state stimate circa 200.000 morti premature causate da insufficiente aderenza alla terapia, con un costo stimato a 125 miliardi di euro l’anno. Gli strumenti a supporto del paziente, come le pill box settimanali o i reminder telefonici, hanno dimostrato una certa costo-efficacia, ma con un impatto a volte modesto sui tassi di aderenza. Più efficace sarebbe la promozione, in generale, di una “cultura dell’aderenza alla terapia”, che veda un impegno attivo e consapevole tanto da parte dell’operatore sanitario quanto del paziente (il così detto empowerment). Infatti diversi studi dimostrano che solo informando e motivando il paziente si è in grado di cambiarne il ruolo da soggetto passivo con bassa aderenza a un soggetto consapevole e alleato nel progetto di cura e assistenza. Attualmente in Italia sono attivi diversi progetti provinciali/regionali che coinvolgono i farmacisti nell’empowerment dei pazienti nella gestione di malattie croniche, come ad esempio la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
